OCENA BÓLU PACJENTA

1. Płeć

• mężczyzna

• kobieta

2. Wiek

3. Czy choruje Pani/Pan na jakąś chorobę przewlekłą?

• tak

• nie

4. Ile lat temu została postawiona diagnoza?

5. Jaki to jest rodzaj schorzenia/choroby?

6. Od jakiego czasu odczuwa Pani/Pan dolegliwości związane z bólem?

• mniej niż 3 miesiące

• więcej niż 3 miesiące

• więcej niż rok

7. Czy odczuwa Pani/Pan jakieś nerwobóle, mrowienia, drętwienia lub/i zaburzenia czucia?

• tak

• nie

8. Jak ocenia Pani/Pan ból w obecnej chwili w skali od 0 do 10?

9. Jak ocenia Pani/Pan najsilniejszy ból w czasie ostatnich 4 tygodni od 0 do 10?

10. Jak ocenia Pani/Pan charakter bólu?

• ciągły z niewielkimi zmianami w czasie

• ciągły z nagłymi nasileniami bólu

• okresy bez bólu z nagłymi silnymi napadami bólu

• ciągły z bardzo częstymi zmianami jego nasilenia

11. Czy ból jest pulsujący w okolicy dolegliwości?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

12. Czy ból ma charakter promieniowania?

• tak

• nie

13. Czy odczuwa Pani/Pan palenie/pokrzywkę w okolicach dolegliwości?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

14. Czy odczuwa Pani/Pan przechodzenie prądu w okolicy dolegliwości?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

15. Czy dotyk w okolicy jest bolesny?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

16. Czy zdarzają się Pani/Panu nagłe i gwałtowne odczucia ukucia prądu w okolicy bolesnej?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

17. Czy zimno lub gorąco otoczenia wywołuje u Pani/Pana ból?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

18. Czy odczuwa Pani/Pan odrętwienie w okolicy dolegliwości?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

19. Czy nacisk na okolicę wrażliwą uaktywnia ból?

• nigdy

• trudno zauważalne

• lekkie

• umiarkowane

• silne

• bardzo silne

20. Czy ma Pani/Pan inne uwagi lub spostrzeżenia dotyczące bólu lub związanych z nim dolegliwości?