botoks, migrena

Formularz oceny bólu

OCENA BÓLU PACJENTA

1. Płeć
  • mężczyzna
  • kobieta
2. Wiek
3. Czy choruje Pani/Pan na jakąś chorobę przewlekłą?
  • tak
  • nie
4. Ile lat temu została postawiona diagnoza?
5. Jaki to jest rodzaj schorzenia/choroby?
6. Od jakiego czasu odczuwa Pani/Pan dolegliwości związane z bólem?
  • mniej niż 3 miesiące
  • więcej niż 3 miesiące
  • więcej niż rok
7. Czy odczuwa Pani/Pan jakieś nerwobóle, mrowienia, drętwienia lub/i zaburzenia czucia?
  • tak
  • nie
8. Jak ocenia Pani/Pan ból w obecnej chwili w skali od 0 do 10?
9. Jak ocenia Pani/Pan najsilniejszy ból w czasie ostatnich 4 tygodni od 0 do 10?
10. Jak ocenia Pani/Pan charakter bólu?
  • ciągły z niewielkimi zmianami w czasie
  • ciągły z nagłymi nasileniami bólu
  • okresy bez bólu z nagłymi silnymi napadami bólu
  • ciągły z bardzo częstymi zmianami jego nasilenia
11. Czy ból jest pulsujący w okolicy dolegliwości?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
12. Czy ból ma charakter promieniowania?
  • tak
  • nie
13. Czy odczuwa Pani/Pan palenie/pokrzywkę w okolicach dolegliwości?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
14. Czy odczuwa Pani/Pan przechodzenie prądu w okolicy dolegliwości?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
15. Czy dotyk w okolicy jest bolesny?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
16. Czy zdarzają się Pani/Panu nagłe i gwałtowne odczucia ukucia prądu w okolicy bolesnej?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
17. Czy zimno lub gorąco otoczenia wywołuje u Pani/Pana ból?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
18. Czy odczuwa Pani/Pan odrętwienie w okolicy dolegliwości?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
19. Czy nacisk na okolicę wrażliwą uaktywnia ból?
  • nigdy
  • trudno zauważalne
  • lekkie
  • umiarkowane
  • silne
  • bardzo silne
20. Czy ma Pani/Pan inne uwagi lub spostrzeżenia dotyczące bólu lub związanych z nim dolegliwości?
OCENA BÓLU PACJENTA

Klinika Leczenia Bólu Głowy

Medic-r
ul. Poznańska 3
60-848 Poznań
medic-r.pl

Rejestracja telefoniczna

61 663 24 54

Kontakt