1. Płeć
2. Wiek
3. Czy choruje Pani/Pan na jakąś chorobę przewlekłą?
4. Ile lat temu została postawiona diagnoza?
5. Jaki to jest rodzaj schorzenia/choroby?
6. Od jakiego czasu odczuwa Pani/Pan dolegliwości związane z bólem?
-
mniej niż 3 miesiące
-
więcej niż 3 miesiące
-
więcej niż rok
7. Czy odczuwa Pani/Pan jakieś nerwobóle, mrowienia, drętwienia lub/i zaburzenia czucia?
8. Jak ocenia Pani/Pan ból w obecnej chwili w skali
od 0 do 10?
9. Jak ocenia Pani/Pan najsilniejszy ból w czasie ostatnich
4 tygodni od 0 do 10?
10. Jak ocenia Pani/Pan charakter bólu?
-
ciągły z niewielkimi zmianami w czasie
-
ciągły z nagłymi nasileniami bólu
-
okresy bez bólu z nagłymi silnymi napadami bólu
-
ciągły z bardzo częstymi zmianami jego nasilenia
11. Czy ból jest pulsujący w okolicy dolegliwości?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
12. Czy ból ma charakter promieniowania?
13. Czy odczuwa Pani/Pan palenie/pokrzywkę
w okolicach dolegliwości?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
14. Czy odczuwa Pani/Pan przechodzenie prądu w okolicy dolegliwości?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
15. Czy dotyk w okolicy jest bolesny?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
16. Czy zdarzają się Pani/Panu nagłe i gwałtowne odczucia ukucia prądu w okolicy bolesnej?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
17. Czy zimno lub gorąco otoczenia wywołuje u Pani/Pana ból?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
18. Czy odczuwa Pani/Pan odrętwienie w okolicy dolegliwości?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
19. Czy nacisk na okolicę wrażliwą uaktywnia ból?
-
nigdy
-
trudno zauważalne
-
lekkie
-
umiarkowane
-
silne
-
bardzo silne
20. Czy ma Pani/Pan inne uwagi lub spostrzeżenia dotyczące bólu lub związanych z nim dolegliwości?
OCENA BÓLU PACJENTA
Porozmawiajmy o Twojej migrenie.
Klinika Leczenia Bólu Głowy
Medic-r
ul. Poznańska 3
60-848 Poznań
medic-r.pl
Rejestracja telefoniczna
61 663 24 54
Kontakt