Rozpoznanie neuralgii nerwu trójdzielnego w zasadzie może być oparte na wywiadzie i badaniu fizykalnym. Klasyczną neuralgię stanowią powtarzające się kilkusekundowe, kilkuminutowe ataki ostrego bólu w zakresie gałęzi V2 i V3. Kolejne ataki są praktycznie identyczne. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę choroby zębów, zatok przynosowych, zmiany w stawie skroniowo-żuchwowym czy neuralgię występującą po przejściu półpaśca. Jeżeli neuralgia nerwu trójdzielnego pojawi się przed piątą czy szóstą dekadą życia, należy wykluczyć stwardnienie rozsiane.

Rezonans magnetyczny trzeba wykonać w każdym przypadku w warstwach co 1 mm, z kontrastem i bez niego, w celu wykluczenia patologii, takich jak oponiak, torbiel naskórkowa, nerwiak, naczyniak jamisty czy tętniak. Ucisk naczynia na nerw trójdzielny nie zawsze da się uwidocznić radiologicznie. Nie jest to okoliczność wykluczająca rozpoznanie klasycznej neuralgii ani jej leczenie przyjętymi metodami.
Wprowadzenie
Neuralgia nerwu trójdzielnego jest chorobą postępującą i wyniszczającą. Częstość jej występowania wynosi 12,6-28,9/100 000 mieszkańców.1,2 Inni autorzy podają odmienne wartości – od 4 do 5 przypadków na 100 000 osób populacji. Choroba najczęściej objawia się w piątej i szóstej dekadzie życia. Nieco częściej występuje u kobiet – w proporcji 2:1, niekiedy 4:3.3
Typowym objawem jest przeszywający ból, znacznie rzadziej występują nietypowe symptomy, takie jak pieczenie. Wydaje się, że najrozsądniejszą klasyfikację zaproponowali Burchiel i wsp. Podzielili oni neuralgię na dwa typy: pierwszy klasyczny z ostrym przeszywającym bólem i okresem bez bólu, drugi mniej charakterystyczny, atypowy, z uczuciem pieczenia i pulsowania. W typie pierwszym w porównaniu z drugim naczyniowa dekompresja nerwu trójdzielnego jest leczeniem skuteczniejszym i trwalszym.
Nerw trójdzielny dzielimy na część większą (tzw. portio major) – czuciową, wchodzącą oraz część mniejszą – ruchową (portio minor), wychodzącą z mostu. Część ruchowa znajduje się z przodu i unerwia mięśnie żwacze. Część czuciowa leży nieco z tyłu i niżej od części ruchowej. Nerw trójdzielny z mostu przebiega przez kąt mostowo-móżdżkowy i wchodzi do jamy Meckela. Część ruchowa i gałąź V3 (nerw żuchwowy) przechodzą przez otwór owalny, gałąź V2 (nerw szczękowy) wchodzi do jamy czaszki przez otwór okrągły, a gałąź V1 (nerw oczny) przez szczelinę oczodołową górną. Przestrzenny układ włókien przedzwojowych odpowiada układowi pozazwojowemu. I tak włókna V3 leżą do tyłu i bocznie, włókna V1 do przodu i przyśrodkowo, a V2 między wyżej wymienionymi.
Ból i czucie ciepła z twarzy i ust drogą nerwu trójdzielnego docierają do jądra nerwu trójdzielnego w pniu mózgu. Stąd powyższe informacje podążają do wzgórza drogą trójdzielno-wzgórzową. Ból i czucie temperatury drogą trójdzielno-wzgórzową docierają do jąder brzuszno-tylno-przyśrodkowego, brzuszno-przyśrodkowego i przyśrodkowego-grzbietowego wzgórza (ventral posteromedial, ventral medial, medial dorsal nucleus). Czucie dotyku i położenia drogą nerwu trójdzielnego dochodzi do głównego jądra nerwu trójdzielnego, następnie pęczkiem nerwu trójdzielnego (lemniscus) do przeciwstronnego jądra brzuszno-tylno-przyśrodkowego wzgórza. Ból, czucie ciepła i dotyku ze wzgórza przekazywane są do kory somatosensorycznej drogą wzgórzowo-korową.
Leczenie
Neuralgia nerwu trójdzielnego może być leczona zachowawczo lub chirurgicznie.
Podsumowanie
Neuralgia nerwu trójdzielnego jest postępującą i wyniszczającą chorobą. Charakteryzuje się ostrym, przeszywającym, na ogół krótkotrwałym bólem połowy twarzy, o różnym zakresie unerwienia przez nerw trójdzielny. Najczęściej ból dotyczy gałęzi V2 i V3. W każdym przypadku należy wykonać badanie MR w celu wykluczenia patologii kąta mostowo-móżdżkowego. Leczenie pierwszego rzutu obejmuje środki farmakologiczne. W razie braku skuteczności należy rozważyć metody chirurgiczne. Metody te dzielą się na uszkadzające przezskórne, takie jak ablacja termiczna, uszkadzanie mechaniczne (balon pod ciśnieniem), radiochirurgia, uszkadzanie gałęzi nerwu trójdzielnego glicerolem. Za metodę usuwającą przyczynę uznaje się dekompresję nerwu trójdzielnego, a w większości przypadków konflikt wywołany jest przez tętnicę móżdżkową górną. Odseparowanie tętnicy, rzadziej żyły, od nerwu filcem teflonowym w miejscu przejścia mieliny centralnej w obwodową jest uznane za złoty standard leczenia neuralgii nerwu trójdzielnego. Bóle u chorych ze stwardnieniem rozsianym gorzej odpowiadają zarówno na leczenie farmakologiczne, jak i chirurgiczne.
Radiochirurgia lub innego rodzaju rizotomie powinny być proponowane pacjentom, którzy nie mogą być kandydatami do MVD, lub tym, którzy jej nie chcą. U chorych z typową neuralgią częściej dochodzi do remisji w porównaniu z pacjentami z nietypowymi objawami. Trudno leczącymi się neuralgiami są te, które występują u chorych ze stwardnieniem rozsianym. Po skutecznej remisji uzyskanej dzięki zastosowaniu różnych form leczenia u tego typu chorych nawroty dolegliwości są częstsze niż u pozostałych pacjentów.8
Skuteczność leczenia neuralgii jest ściśle związana z doświadczeniem operatora. Trudno jednoznacznie obiektywizować wyniki leczenia bez brania pod uwagę tego czynnika.
TRIGEMINAL NEURALGIA
ABSTRACT
Trigeminal neuralgia is a progressive, debilitating disease. It is characterized by an acute, stabbing and generally short-term hemifacial pain which is associated with a different extent of innervation by the trigeminal nerve. The facial nerves II and III are most commonly affected. In each case, an MRI scan with contrast should be performed to rule out any pathologies of the cerebellopontine angle. In the first place, an attempt should be made to control pain pharmacologically. If pharmacological treatment is ineffective, surgical methods should be considered. The methods used are classified as follows: percutaneous procedures (thermolysis), mechanical procedures (balloon compression), radiosurgery, and glycerol-based procedures (neurolysis of the trigeminal nerve branches). Microvascular compression, which in most cases is oriented towards superior cerebellar artery, is considered a method which helps to remove the underlying cause. The separation of the artery, rather than the vein, from the nerve using a Teflon felt at the central myelin-peripheral myelin transition zone is considered a gold-standard treatment for trigeminal neuralgia. Trigeminal pain in patients with multiple sclerosis is most difficult to treat using either pharmacological and/or surgical methods.
prof. dr hab. n. med. Paweł Słoniewski dr n. med. Tomasz Szmuda Katedra i Klinika Neurochirurgii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Klinika Leczenia Bólu Głowy

Medic-r
ul. Poznańska 3
60-848 Poznań
medic-r.pl

Rejestracja telefoniczna

61 663 24 54

Kontakt